FreeStyle Libre u očima dijabetologa

Preporučamo da pažljivo pročitate ovaj doprinos mojLibre.com portalu jer je riječ o osobi iznimno poštovanoj u stručnom medicinskom svijetu. Teško mu je proturječiti, jer osim što ima ogromno iskustvo s dijabetičarima, ima i duugi staž u vrhunskoj klinici Vuk Vrhovac u Zagrebu.

Samokontrola glukoze neophodna je za dobru regulaciju šećerne bolesti, određivanje doze inzulina i sprječavanje razvoja kroničnih komplikacija šećerne bolesti (oštećenje oka, bubrega, živaca, perifernih krvnih žila, srčanih i moždanih udara).

Tridesetak godina jedini način mjerenja glukoze u krvi bili su aparati za samokontrolu koji su koristili mjerenje kapilarne krvi iz prsta pomoću trakica. Neugodna strana ovakvih uređaja bila je neophodnost uboda lancetama.

Zadnjih petnaestak godina postoje uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze (CGM) koji imaju senzore (mjere glukozu u međustaničnoj tekućini, a ne u krvi), odašiljač i prijemnik (danas se umjesto prijemnika sve češće koriste pametni telefoni). Njihova cijena je još uvijek jako visoka. Oni prikazuju vrijednosti glukoze u realnom vremenu (mjere glukozu svake minute ili svakih 5 minuta), imaju alarm za niske i visoke vrijednosti glukoze, ali zahtijevaju 2 mjerenja glukoze iz prsta dnevno kako bi se uređaj kalibrirao (uskladio vrijednost glukoze koju mjeri u izvanstaničnoj tekućini s onom u krvi).

Nakon početka korištenja CGM-a pacijentima se regulacija šećerne bolesti značajno poboljšala, smanjio se broj hipoglikemija (niskih vrijednosti glukoze ispod 3,5 mmol/L)i vremena provedenog u hiperglikemiji (povišenim vrijednostima glukoze iznad 10,0 mmol/L). Od 2014. godine u Evropi je kod odraslih i djece starije od 4 godine odobren Abbott-ov uređaj za mjerenje glukoze Freestyle Libre Flash. Koristi se u 28 država i u svijetu ima oko 200.000 korisnika. Još nije odobren u SAD.  Taj jedinstveni uređaj zamišljen je kao zamjena aparatima za samokontrolu krvi iz prsta (mogli bismo ga nazvati prijelaznom stepenicom između aparata za samokontrolu i CGM-a).

Libre se sastoji od malenog senzora (veličine kovanice od 2 kune) koji se postavlja potkožno na nadlakticu (ima 5 mm dug i 0,4 mm širok mekani filament – iglicu), zalijepi mekanim flasterom i mjeri razinu glukoze u međustaničnoj tekućini svake minute. Razina glukoze očitava se prelaskom čitača preko senzora na udaljenosti od 1-3 cm (glukoza se može očitati i preko odjeće). Mjerenje glukoze traje oko 3 sekunde. Nakon postavljanja senzora prije prvog očitanja glukoze treba pričekati jedan sat da se senzor stabilizira. Čitač je uređaj koji sliči na Abbott-ov aparat za samokontrolu Neo, ali je malo deblji i na njemu se osim očitanja senzora može izmjeriti glukoza u kapilarnoj krvi iz prsta, te ketoni.  U čitaču se mogu spremiti podaci mjerenja glukoze za 90 dana. Umjesto čitača može se koristiti pametni telefon na koji se instalira posebna aplikacija.

Libre je odobren za doziranje inzulina osim u tri slučaja kad je preporučeno mjerenje glukoze u kapilarnoj krvi iz prsta, a to su hipoglikemija, brze promjene vrijednosti glukoze i kad se simptomi ne podudaraju s rezultatima skeniranja glukoze.

Bitne osobine Libre uređaja su:
– ne treba kalibraciju vađenjem krvi iz prsta (sustav je tvornički kalibriran)
– vodootporni senzor je manji i bezbolniji nego kod CGM, može se nositi 14 dana i
– jednostavno se postavlja
– mjerenje glukoze može se provoditi koliko god puta želimo tijekom dana pomoću bezbolnog skena koji traje 1-3 sekunde
– svaki sken prikazuje realnu vrijednost glukoze uz strelicu koja pokazuje trend kretanja glukoze i 8 satnu krivulju glukoze
– podaci spremljeni 90 dana u čitaču pokazuju trendove i uzorke kretanja glukoze tijekom dana pomoću kojih bolesnici mogu promijeniti prehranu, dozu inzulina i svoje ponašanje
– podaci s čitača se mogu pomoću mikro USB kabela prebaciti na računalo.

Razlike između Libre-a i CGM-a:
– Libre nema neprekidnu komunikaciju sa čitačem (trenutnu glukozu očitava samo kad prislonimo čitač senzoru) pa zato nema stalni prikaz glukoze u realnom vremenu, ni alarme za hipo i hiperglikemiju poput CGM-a. Stoga je CGM bolji za bolesnike s učestalim hipoglikemijama tj. za one koji više ne prepoznaju hipoglikemije
– Libre je tvornički kalibriran i ne treba nijedno mjerenje glukoze u krvi. Nasuprot tome CGM treba prvu kalibraciju kod postavljanja i nakon toga se kalibrira 2 puta dnevno (svakih 12 sati)
– Cijena senzora za Libre iznosi 60-70 eura kao i za CGM, ali senzor za Libre traje dvaput duže. – Cijena čitača za Libre je 60 eura, a odašiljač i prijemnik za Dexcom CGMS su puno skuplji. Dexcom Odašiljač traje samo 6-12 mjeseci, a cijena odašiljača i prijemnika ukupno iznosi oko 900 eura
–  Roditelji mogu skenirati glukozu dok dijete spava bez buđenja
–  Vrijednosti glukoze koje dobijemo mjerenjem uz pomoć Libre-a i CGM uređaja su točne i usporedive s mjerenjem glukoze u krvi iz prsta aparatom za samokontrolu.

Libre i časopis The Lancet
Studija objavljena u rujnu ove godine u časopisu The Lancet ispitivala je regulaciju glikemije u 328 dobro reguliranih bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti iz 23 europska centra dok su koristili Libre. Izabrani su dobro regulirani bolesnici, jer oni imaju češće hipoglikemije. Studija je trajala 6 mjeseci i uspoređivani su rezultati bolesnika koji su koristili Libre (prosječan broj dnevnih mjerenja glukoze bio je 15) s rezultatima bolesnika koji su mjerili glukozu vađenjem krvi iz prsta (prosječan broj dnevnih mjerenja bio je 6). Bolesnici koji su koristili Libre imali su značajno manje hipoglikemija, smanjeno je vrijeme dana provedeno u hiperglikemiji, poraslo je vrijeme provedeno u optimalnoj glikemiji, smanjena je varijabilnost (oscilacije) glukoze i poboljšana kvaliteta života.

Zaključeno je da je Libre dobar izbor za bolesnike koji ne koriste CGM ni pumpe sa senzorom, ali da nije pogodan za one koji ne prepoznaju hipoglikemije, jer nema mogućnost alarma.

Zbog i dalje visoke cijene senzora Libre nije jako zastupljen kod bolesnika sa šećernom bolešću u Hrvatskoj, ali imao sam priliku proučiti kako se koristi kod pedesetak svojih bolesnika. Svi su poboljšali regulaciju glikemije koristeći Libre (uvjet za to je najmanje 10 do 20 skeniranja glukoze dnevno) i puno lakše su se priviknuli na novi inzulin kad ga je bilo neophodno mijenjati. Naravno, slični rezultati bi se postigli jednakim brojem mjerenja glukoze aparatima za samokontrolu krvi iz prsta, ali bolnije nego uz Libre i bez detaljnog uvida u kretanje šećera kroz npr. noć.

Bolesnici koji primaju 4 ili više injekcija inzulina dnevno imaju pravo na 1.500 trakica za mjerenje glukoze godišnje, a to znači 4 mjerenja dnevno. Za mjesečnu cijenu senzora za Libre mogu kupiti 7 kutija odnosno 350 trakica, a to im omogućava dodatnih 12 mjerenja glukoze dnevno što je zajedno 16 mjerenja. Tako velik broj samokontrola omogućio bi dobru regulaciju glikemije, ali malo je vjerojatno da bi itko toliko puta dnevno vadio krv iz prsta. Libre je sigurno jednako dobra, a bezbolna mogućnost samokontrole.

Za postizanje dobre regulacije šećerne bolesti neophodno je učestalo provođenje samokontrole (optimalno bi bilo 6-8 mjerenja glukoze dnevno), prilagođavanje doze inzulina izmjerenoj vrijednosti glukoze, prehrani i tjelesnoj aktivnosti te korekcije povišenih vrijednosti glukoze. Sredstvo za provođenje samokontrole je manje važno (aparat za mjerenje glukoze u krvi iz prsta, CGM ili Libre).

dr. Igor Bjelinski
K.B. Merkur
Sveučilišna klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma